ساختار معیوب نظام سلامت، زنان را به سزارین هدایت می‌کند

آمارهای وزرات بهداشت در سال ۹۲ نشان می‌دهد که حدود ۵۲ درصد تولدها به روش سزارین انجام می‌شود، این در حالی است که در آمار سال ۵۷ زایمان به روش سزارین ۱۴ درصد یعنی در نرم جهانی آن بوده است

بر اساس گفته رئیس انجمن مامایی کشور آمارهای وزرات بهداشت در سال ۹۲ نشان می‌دهد که حدود ۵۲ درصد تولدها به روش سزارین انجام می‌شود، این در حالی است که در آمار سال ۵۷ زایمان به روش سزارین ۱۴ درصد یعنی در نرم جهانی آن بوده است. اینکه چرا طی این سال‌ها روند زایمان سزارین علی‌‎رغم عوارض آن، افزایشی بوده است، جای سؤال و بررسی دارد. برای یافتن پاسخ این پرسش و راهکارهایی که می‌توان برای کاهش این روند انجام داد، مهرخانه با دکتر ناهید خداکرمی؛ رئیس انجمن مامایی کشور گفتگو کرده است که در ادامه متن کامل گفتگو را می‌خوانید.

ناه

-    خانم دکتر، طبق آمار موجود بیشتر زنان جامعه ما تمایل دارند در زایمان از روش سزارین استفاده کنند، ولی گفته می شود این انتخاب از جهت پزشکی انتخاب درستی نیست. لطفاً به عنوان اولین سؤال دلایل برتری زایمان طبیعی بر سزارین را توضیح دهید؟
در ابتدا باید گفت که بدن انسان‌ها به گونه‌ای آفریده شده است که یک سری رفتارهای بیولوژیک و بعضاً خارج از اختیار تام از آنها سر می‌زند؛ مانند خوردن، خوابیدن، جویدن، فروبردن و…؛ درحقیقت بدن به‌طور هوشمند برای کارهای خاصی تنظیم شده است. در بحث باروری نیز به همین صورت است؛ یعنی از نظر پدیده خلقت و آن چیزی که خداوند در بدن زنان طراحی کرده است، باروری نیز یک اتفاق خود به خود است که با رفتارهای باروری غریزی پدیدار می‌شود یعنی بعد از لقاح، پدیده رشد و تکامل جنین در بطن مادر به صورت بیولوژیک اتفاق می‌افتد و ما نمی‌توانیم مداخله کنیم که در یک مقطعی یک کار غیرمعمول دیگری در این پروسه اتفاق بیفتد. ازطرفی در انتهای بارداری مجدداً بدن به طور خود به خود و فیزیولوژیک پروسه‌ای را طی می‌کند که مادر و جنین را برای تولد آماده می‌سازد و جالب است که خود جنین در شروع دردهای زایمان نقش دارد؛ بنابراین پدیده زایمان هم باید خود به خود باشد.

حال در هر مقطعی که دخالت کنیم؛ یعنی یک بخشی از زندگی جنین را خراب کرده‌ایم. برای مثال اگر مادری دردهای زایمانش خود به خود شروع نشود و ما بدون دلیل و اندیکاسیون علمی بخواهیم دردها را شروع کرده یا به روش جراحی زایمان را صورت دهیم؛ به معنی آن است که در مقطعی از زندگی فیزیولوژیک این جنین مداخله می‌کنیم و در حقیقت او را از بخشی از زندگی داخل رحمی که حق جنین است، محروم می کنیم.

هنگام تولد با شروع دردهای زایمانی هورمون‌هایی در بدن مادر ترشح می‌شود که از طریق بند ناف و جفت به جنین هم می‌رسد، حال اگر این درد را نیز نداشته باشیم و بخواهیم جلوی انقباض رحمی و درد را بگیریم و بگوییم باید سزارین شود، بخشی از زندگی جنین را از او می‌گیریم؛ حتی مادر را نیز از مقطعی از عملکرد فیزیولوژیک بدن خود محروم می کنیم. البته می‌توان در مادری که مایل نیست درد داشته باشد، از بی‌دردی استفاده کرد، ولی باید پتانسیل آن موجود باشد. مادری که باردار شده است حتماً باید پدیده انقباض رحمی، درد، ترشح هورمون‌ها، و انتظار کشیدن برای تولد را تجربه کند و اگر بدون دلیل علمی مانع این اتفاق شویم، نعمت بزرگی را از مادر دریغ کرده‌ایم.

اوج عظمت تولد در هنگام پایان بارداری، عبور جنین از کانال زایمان است که باید خود به خود اتفاق افتد. هنگام عبور جنین از کانال زایمان، جنین حرکاتی را از خود نشان می‌دهد که واقعاً شکوه خلقت است و اگر این مسئله را نیز از جنین دریغ کنیم باز مقطعی از زندگی را از او گرفته‌ایم. از وقتی که علائم زایمان آغاز می‌شود تا هنگام تولد که گاهی تا ۲۰ ساعت هم زمان می‌برد؛ (میانگین بین ۸ تا ۲۰ ساعت طول می‌کشد)، اگر مادر را بدون دلیل به اتاق عمل ببریم و نوزاد را به دنیا آوریم؛ یعنی آن ۲۰ ساعت را از او گرفته‌ایم که به نظر من با این امر بار اخلاقی و حقوقی ناشناخته‌ای بر گردن ما نهاده خواهد شد.

بنابراین پدیده زایمان و بارداری فیزیولوژیک است و باید طبیعی اتفاق افتد و محروم کردن جنین از هر بخشی از این زندگی اگر بدون دلیل باشد؛ هم از نظر علمی سؤال‌برانگیز است و هم از منظر اخلاقی و حقوق جنین غیر قابل توضیح است.

بدترین ضرر سزارین این است که کودک را از حقوق خدادادی و طبیعی محروم کرده‌ایم؛ از حقی که برای زندگی کامل داخل رحمی داشته، حقی که برای عبور از کانال زایمان داشته، محروم کرده‌ایم و از حقی که برای بهره‌مند شدن از هورمون‌هایی که مادر در حین انقباضات رحمی ترشح می‌کند، محروم کرده‌ایم. بنابراین اولین ضرر سزارین تجاوز به حقوق جنین است.

دومین مسئله؛ از نظر عاطفی است. در هنگام زایمان حالاتی که مادر تجریه می‌کند و جنین از آن متأثر می‌شود باندیگ یا پیوند عاطفی است که ارتباط عاطفی مادر و جنین به اوج خود می‌رسد و وقتی این مسئله را قطع کنیم یعنی آن ارتباط عاطفی خدشه‌دار می‌شود.

ازطرفی اگر در هر مقطعی از این زندگی، بارداری را بدون دلیل خاتمه دهیم، علاوه بر اینکه این حقوق گفته شده را از جنین محروم کردیم، عوارضی هم برای جنین ایجاد می‌کنیم؛ زیرا تکامل آن به اوج نرسیده و کامل نشده است. عوارضی که اکنون در سزارین‌ها به خصوص در سزارین انتخابی وجود دارد، بیشتر بیمار کردن عمدی جنین است؛ یعنی جنین‌هایی که به روش سزارین به دنیا می‌آیند ۵۰ درصد بیشتر آسم می‌گیرند، ۲۰ درصد بیشتر دیابت، ۲۵ درصد بیشتر بیماری‌هایی مانند آلرژی و بیماری‌های ایمونولوژی مانند بیماری سلیاک و کم‌خونی دوران کودکی در آنها دیده می‌شود، علاوه بر اینکه مشکلات تنفسی در هنگام تولد یا روزهای پس از تولد در آنها افزایش پیدا می‌کند و نیاز به مراقبت‌های ویژه خواهند داشت؛ زرد می‌شوند و نیاز به تعویض خون و مشکلات دیگری که سایر جنین‌ها تجربه می‌کنند در آنها بیشتر است و از همه مهم‌تر اختلالات رفتاری است؛ به‌طوری‌که بیش‌فعالی و اوتیسم بیش از سایر کودکان خواهد بود و مدیریت رفتارشان به هم می‌خورد. متاآنالیزهایی که اکنون منتشر شده است نشان می‌دهد که کودکانی که به روش طبیعی به دنیا می‌آیند از نظر رفتار بهتر می‌توانند با مشکلات کنار بیایند. در یک جمله با سزارین انتخابی به‌طور عمد نسلی بیمار را به آینده تحویل می دهیم که هم پزشکان و هم مردم از این مسئله غافل‌اند.

خطراتی که روش سزارین برای مادر دارد، یک سری خطراتی است که در حین عمل ایجاد می‌شود؛ مانند خطرات ناشی از بیهوشی، خونریزی، عوارض جراحی مانند آسیب به دستگاه ادراری و گوارشی در حین جراحی یا پس از آن و مهم‌تر از همه اینکه یک سری عوارض بلندمدت را نیز در پی دارد که می‌تواند سبب ناباروری ثانویه شود که به علت آسیب‌هایی است که جدار رحم ممکن است دچار آن شود یا به علت چسبندگی‌هایی است که ایجاد می‌کند.

نکته بسیار مهم دیگر به خصوص با توجه به سیاست‌های جمعیتی، این است که مادرانی که طبیعی زایمان می‌کنند میل به زایمان مجدد در آنها افزایش می‌یابد؛ یعنی انگیزش باروری مجدد پیدا می‌کنند و حتی درد زایمان طبیعی هم باعث نمی‌شود این انگیزش را از دست بدهند؛ چراکه آن درد هورمون‌هایی ترشح می‌کند که میل به باروری مجدد را پدید می آورد، اما بالعکس در مادرانی که سزارین می‌شوند، انگیزه زایمان مجدد از بین می‌رود و به همین علت قبلاً می‌گفتیم مادرها درد ناشی از زایمان طبیعی را زود فراموش می‌کنند، اما درد بعد از جراحی زایمان سزارین را فراموش نمی‌کنند.

ضمن اینکه مادرانی که به روش طبیعی زایمان می‌کنند مادران موفق‌تری هستند؛ هم در تغذیه نوزاد با شیر مادر و هم در تربیت فرزندشان؛ چراکه مادر سزارینی پدیده و هورمونی را تجربه نکرده و قسمتی از حقوق مادری را از دست داده است. سزارین برای مادرانی است که به هر دلیلی به سزارین نیاز دارند و برای آنها خوب است؛ زیرا ۱۵ درصد بارداری‌ها پرخطر می‌شود و نیاز به سزارین دارند.

یکی دیگر از عارضه‌هایی که برای مادری که سزارین می‌کند و در بارداری‌های بعدی اتفاق می‌افتد، چسبندگی جفت به محل زخم سزارین است که حتی می‌تواند باعث از دست دادن رحم و مرگ مادر شود. متأسفانه مرگ ناشی از سزارین بیشتر از مرگ ناشی از زایمان طبیعی است و خونریزی‌هایی که به علت چسبندگی جفت پیش می‌آید، بیشتر است و این امر حتی در بیمارستان‌های لوکس خصوصی نیز حادث می شود.

-    علاوه بر مواردی که از عوارض سزارین عنوان کردید، از نظر علم پزشکی و مامایی در چه مواردی برای زایمان نیاز است که از روش سزارین استفاده شود؟
اگر جفت سر راهی باشد یا جنین به هر دلیلی در موقعیت بدی قرار گرفته باشد یا در روند زایمان مشکل اورژانسی مانند علایم عدم پیشرفت زایمان یا زجر جنینی پیش آید؛ سزارین یک عمل نجات‌بخش خواهد بود.

جالب است بدانید که بسیاری از خطراتی که در عوارض بارداری یا به دلیل بیماری‌های زمینه‌ای مادر وجود دارد، بهترین اقدام برایشان اجازه زایمان خود به خود و طبیعی است؛ مثلاً مادرانی که فشار خون دارند یا بیمار قلبی هستند یا جنین در رحم آنها مرده باشد؛ بهتر است طبیعی زایمان کنند، اما در کشور ما متأسفانه گاهی بالعکس است و تا مادری فشار خون بارداری یا بیماری قلبی دارد، به اتاق عمل منتقل می‌شود.

این مسائل باید اصلاح شود و بر اساس مستندات مبتنی بر شواهد علمی عمل کنیم. البته شاهدیم که گاه خانواده و همسر مادر باردار هستند، تقاضای سزارین می‌کنند و اگر به هر دلیلی مشکلی برای مادر پیش آید، شکایت می‌کنند که ما گفتیم سزارین شود ولی پزشک گوش نکرد. مردم عزیز ما باید بدانند که آنها نباید در این امر دخالت کنند؛ تشخیص سزارین در مواقع خطر با پزشک و تیم درمان است و اصرار نکنند یا در صورت عارضه شاکی نشوند و قاضی محترم نیز باید بدانند که عدم توجه پزشک به تقاضای همسر یا همراهان بیمار برای سزارین، دلیلی برای محکومیت پزشک نخواهد بود.

-    زنان ایرانی به دلایل متعددی به زایمان سزارین روی آورده‌اند که عمده دلیل آن ترس از درد زایمان طبیعی است؛ به جز ترس از درد یکی از مواردی که برای عدم تمایل زنان به زایمان طبیعی مطرح می‌شود این است که بعد از زایمان طبیعی در رابطه جنسی زن و شوهر اختلال به وجود می‌آید، آیا شما این فرضیه را صحیح می‌دانید و اگر پاسختان مثبت است چه اقدامی برای کم‌کردن این اختلال باید صورت گیرد؟
به هیچ عنوان چنین چیزی نیست و این شایعه که زایمان طبیعی سبب بروز مشکل در روابط جنسی می‌شود صحت ندارد و اگر اینچنین بود زنانی در این کشور پیدا نمی‌شدند که ۱۴-۱۰ زایمان داشته باشند و در ثانی اگر به‌ندرت زنی دچار افتادگی‌های کانال زایمان شود، با یک عمل جراحی بسیار ساده‌تر از سزارین، قابل ترمیم است.

-    شما یکی از عوارض سزارین را ناباروری ثانویه عنوان کردید؛ چرا این عارضه در سزارین رخ می دهد؟
بله، یکی از عوارض بلندمدت سزارین ناباروری ثانویه که به دلیل چسبندگی‌ها، آسیب به خون‌رسانی رحم و یا چسبندگی جفت در بارداری‌های بعدی و از دست دادن رحم ایجاد شود.

-     در حال حاضر وضعیت آماری زایمان طبیعی و سزارین در کشور ما چگونه است؟ و آیا روند زایمان سزارین در سال‌های اخیر افزایشی بوده است؟
آمارهای وزرات بهداشت در سال ۹۲ نشان می‌دهد که حدود ۵۲ درصد تولدها به روش سزارین انجام می‌شود، اما امسال امیدواریم با طرح تحول حداقل ۱۰ درصد کم شود و به زیر ۵۰ درصد برسد.

در بخش خصوصی که عمده مشکل ماست، اغلب تولدها به روش سزارین انجام می‌شود و حتی در برخی بیمارستان‌های خصوصی میزان زایمان طبیعی بین صفر تا ۵ درصد است.

نکته بعدی این است که از میزان ۴۸ درصد زایمان طبیعی، ۷۸ درصد آن در سال ۹۲ توسط ماما انجام شده است. بنابراین عامل زایمان طبیعی عمدتاً ماماست و اگر عاملیت زایمان توسط ماما را تقویت کنیم، می‌توانیم امیدوار باشیم در آینده آمار زایمان سزارین را کم کنیم.

روند زایمان سزارین افزایشی بوده است. در سال ۱۳۵۷ میزان سزارین ۱۴ درصد یعنی نرم جهانی بوده است و الان به ۵۲ درصد رسیده است. اکنون گفته می‌شود کشوری خدمات استاندارد مراقبت‌های دوران بارداری و سلامت باروری را ارائه می‌دهد که میزان سزارین آن بین ۱۰ تا ۱۵ درصد باشد. اگر بیش از ۱۵ درصد باشد؛ یعنی مداخلات غیرضروری زیاد است و اگر کمتر از ۱۰ درصد باشد؛ یعنی خدمات استاندارد نیست.

در سال ۲۰۰۸ که میزان سزارین ما ۴۵ درصد بود و سازمان بهداشت جهانی برآورد کرد که ما سالانه حدود ۱۰۸ میلیون دلار هزینه صرف سزارین‌های غیرضروری می‌کنیم که می‌توانست این مبلغ در خدمت استانداردسازی نیروی انسانی، تجهیزات پزشکی و ساخت بیمارستان قرار بگیرد، اما این اتفاق رخ نداده است.

برای کاهش آمار سزارین و رسیدن به استاندارد دنیا؛ یعنی ۱۵ درصد، چاره‌ای نیست به جز تقویت حرفه مامایی؛ به‌خصوص با تخصیص تعرفه یکسان برای زایمان و توجه ویژه سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه به این رشته.

الان وزارت بهداشت تمام تلاش خود را می‌کند، اما متأسفانه وزارت رفاه عقب‌مانده است و سازمان‌های بیمه‌گر ما از طرح تحول و از اینکه بخواهند پدیده شوم افزایش سزارین را کنترل کنند، عقب مانده‌اند که در بحث پزشک خانواده، پزشک خانواده روستایی، و پزشک خانواده شهری خود را نشان می‌دهد. رفتار سازمان بیمه‌گر با ارئه‌دهنده خدمات دوران بارداری، به‌گونه‌ای است که به طور خود به خود منجر به افزایش سزارین می‌شود.

برای اینکه رفت ‌وآمد مادر از اتاق مامایی به اتاق پزشک عمومی و گرفتن استقلال عمل ماما در تیم پزشک خانواده و نیز تفاوت فاحش میزان درآمد ماما نسبت به پزشک عمومی که یک دفعه از یک به سه، به یک به هفت رسیده است؛ یعنی میزان درآمد پزشک نسبت به ماما هفت برابر شده است، باعث شده که دلزدگی ناشی از احساس تبعیض و بی‌عدالتی در ارائه خدمات پیش آید و از طرفی به علت بی‌توجهی به حرمت و اهمیت مراقبت‌های استاندارد دوران بارداری به ارجاع مستقیم از ماما به پزشک متخصص زنان و زایمان، شاهد رفت‌وآمد مادر از اتاق ماما به اتاق پزشک عمومی و در نتیجه افزایش تقاضای القایی و شیفت مادر به طرف ارجاع غیرضروری و یا فقدان ارجاع به‌موقع هستیم که هم افزایش هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم را به‌دنبال دارد و هم اینکه نظام ارجاع از اهداف خود دور می‌شود.

برای همین است که نمی‌توانیم امیدوار باشیم تنها با رایگان کردن زایمان طبیعی بتوانیم به کاهش زایمان سزارین دست پیدا کنیم. بنابراین خواهش اول من از وزارت رفاه است و شخص وزیر رفاه تا شخصاً در عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر در حوزه جمعیت و در حوزه مراقبت‌های دوران بارداری و زایمان دخالت کنند و شیوه ارائه خدمت به سلامت باروری و بارداری را در نظام ارجاع پزشک خانواده و شهری و روستایی با کمک خود صاحب‌نظران مامایی طوری طراحی کنند که اولاً بر اساس میزان خدماتی که ارائه می‌دهند درآمد داشته باشند و نیز پتانسیل حرفه‌ای از نظر استقلال حفظ شود و بتوانند به صورت مستقل خدمات باروری و باروری زایمان را ارائه دهند و سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه مطمئن باشند اگر این اتفاق بیفتد صرفه‌جویی عظیمی در منابع‌شان خواهد شد و تعداد ارجاعات کم می‌شود.

اکنون عناد سازمان‌های بیمه‌گر- واقعاً من اسم این کار را عناد می‌گذارم، چون دیگر نمی‌توان اسم دیگری بر آن نهاد- به کاهش آمار زایمان طبیعی لطمه زده و از نظر علمی هیچ جای دنیا خدمات مامایی را وابسته به پزشک عمومی نمی‌دانند. اگر بخواهیم خدمات سلامت زنان و مادر باردار را هم از ماما به پزشک عمومی وصل کنیم، نه آن پزشک به کار خود می‌رسد و نه ماما و نه خانواده ها از خدمات مناسب سلامت باروری بهره‌مند می‌شوند. به‌نظر من ادامه عناد کارشناسان سازمان‌های بیمه‌گر نظیر تأمین اجتماعی، می‌تواند در مسیر دستیابی به این هدف افزایش جمعیت اختلال وارد کند. بنابراین اگر می‌خواهیم موفق باشیم بایستی معاونت بهداشتی وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر با طرح تحول سلامت هماهنگ باشند و اجازه دهند ماما همان‌طور که در زایشگاه مستقل عمل می‌کند، در تیم پزشک خانواده و مراکز بهداشتی نیز مثل سابق عمل کند. ما این را در شبکه بهداشتی خود تجربه کردیم که تجربه موفقی هم بوده است؛ اجازه دهند ماما مانند سابق و بر اساس شرح وظایف خدمات خود را ارائه دهد و مطمئن باشیم که سود خواهیم برد.

-    به جز مسائل بیمه‌ای و خدماتی، چه علل دیگری را در افزایش آمار زایمان سزارین در سال‌های اخیر دخیل می‌دانید؟
مهم‌ترین علت، مدیریت درمان‌محور نظام سلامت و بی‌توجهی به مستندات مبتنی بر شواهد علمی در تصمیم‌سازی‌ها در سال‌های اخیر است. اکنون بیشترین مدیران کلان ما پزشک متخصص هستند. وقتی هر متخصصی مدیریت یک قسمتی را بر عهده بگیرد، آن تخصص پررنگ می‌شود و مورد توجه قرار می‌گیرد.

نکته بعدی این است که به رشته‌ مامایی و به‌طورکل رشته‌های پیراپزشکی و قابلیت‌های آنان، آن‌چنان توجهی نمی‌شود؛ فراموش نکنیم که در دهه ۶۰ و ۷۰ با حرفه مامایی توانستیم سیاست‌های بهداشتی و کاهش مرگ‌ومیر مادر و نوزاد را پیش ببریم و به موفقیت‌های بزرگی دست پیدا کنیم، اما متأسفانه در دهه ۸۰ و به‌خصوص از ۸۵ به بعد ضربه‌ای که حرفه مامایی از برنامه‌های غیرعلمی پزشک خانواده و پزشک خانواده روستایی خورد، کم نبوده است و همه این موارد به زایشگاه‌ها تسری پیدا کرده است و زایمان تبدیل به بیماری و یک عمل تخصصی شده است؛ در صورتی‌که ما متخصص را برای موارد غیرطبیعی، برای بیماری‌های زنان، برای سرطان‌های زنان، برای جراحی‌های سخت و برای زایمان سزارین و نه برای زایمان طبیعی؛ تربیت می‌کنیم.

اکنون نیز در طرح تحول این اشتباه را تکرار می‌کنیم؛ یعنی می‌گوییم اگر عامل زایمان متخصص باشد، این مبلغ و اگر ماما باشد، فلان مبلغ؛ به‌طورکلی عامل زایمان طبیعی باید ماما باشد و در زایمان پرخطر پزشک متخصص حضور داشته باشد. لازم است برای آنها نیز تعرفه‌هایی تعریف کنیم تا متخصص زنان کار اصلی خود را رها نکند و به طرف زایمان طبیعی بیاید. الان بالعکس شده است و کار متخصصین زنان تماماً بارداری و زایمان است و بیماران نیازمند به‌خصوص در شهرستان‌ها مجبور به مراجعه به شهرهای بزرگ هستند.

تأکید من این است اگر همچنان پشت درهای بسته و بدون حضور انجمن‌های علمی و ذی‌نفعان برنامه بنویسیم، موفق نخواهیم شد و حتماً باید این موارد بر اساس مستندات علمی، تجربه سایر کشورها، قابلیت‌های حرفه مامایی و با استفاده از نظر اعضای هیئت علمی و انجمن‌های مامایی اصلاح شود. یک اتفاقی که در نسخه ۱۵ و ۰۳ افتاده، تفاوت و گپ شدید درآمدی است؛ به هر حال ماما کارشناس است و پزشک، کارشناس ارشد و دکترای حرفه‌ای است؛ میزان تفاوت حقوقی این دو نفر تا سال ۹۲ یک به سه بوده، یعنی درآمد پزشک در تیم پزشک روستایی سه برابر ماما بوده است. اکنون درآمد پزشک ۷ برابر ماما شده و حقوق کارشناس مامایی برابر یا بعضاً کمتر از به‌ورز است و این گپ‌ها می‌تواند چالش‌برانگیز باشد. ما نمی‌گوییم چرا درآمد پزشک ۷ برابر شده است، بلکه سؤال ما این است که چرا درآمد ماما به همان نسبت افزایش نداشته است؟

در تیم پزشک خانواده شهری که این مسئله شدیدتر است. درآمد پزشک خانواده در سال ۱۳۹۳ به طور متوسط به ماهی ۱۱ میلیون خواهد رسید و بسیار سلیقه‌ای برای ماما یک میلیون و سیصد هزار تومان پیش‌بینی شده است؛ آن هم بدون بدون اینکه هیچ دلیل و معیار قابل قبولی داشته باشد و هنوز نتوانسته‌ایم تیم تدوین‌کننده بسته‌ها را راضی کنیم که بر اساس مستندات و یک فرمول اقتصادی، دریافتی‌ها را تنظیم کنند.

خواهش ما از وزیر بهداشت این است که حتماً تدبیری اتخاذ شود که این دو بسته که می‌تواند پایه‌گذار نظام ارجاع کشور باشد؛ یعنی پزشک خانواده شهری و روستایی را با حضور جامعه مامایی، انجمن‌های علمی و برد مامایی اصلاح کنند و نگذارند دود این تبعیض به چشم مردم برود. کمااینکه دود تبعیض‌های قبلی به چشم بچه‌های این کشور و نیز زنان رفت که به روش سزارین و زودتر از موعد به دنیا آمدند و زنانی که بدون دلیل جراحی شدند و دود آن به چشم جمعیت کشور و آینده این مرز و بوم رفت که به طور ناخواسته رشد منفی پیدا کرده و در آینده به سمت پیری می‌رویم و یکی از دلایل آن این است که آن حرمتی که باید به زن باردار می‌گذاشتیم، آن حرمتی که باید به حرفه مامایی می‌گذاشتیم، را نگذاشتیم و اشتباه کردیم. جالب است که ما بیش از ده سال فریاد زدیم و متأسفانه این اشتباه را اکنون به شیوه دیگری تکرار می‌کنیم و خواهش من این است که جلوی اشتباه گرفته شود. متأسفانه مشکلی که داریم کارشناسان وزارت رفاه، سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت بهداشت هستند. خواهشی که داریم این است که معاونان بهداشت، معاونان درمان و شخص وزیر رفاه و بهداشت و مدیران عامل سازمان‌های بیمه‌گر مراقبت کنند که حتماً در تیم‌های کارشناسی از نماینده‌های انجمن های علمی و گروه‌های آموزشی ذی‌ربط حضور داشته باشند و نظرات کارشناسی آنها اعمال شود. خود من در چند برنامه حضور داشته‌ام، اما نظرات کارشناسی ما اعمال نمی‌شود و مقاومت وجود دارد و همواره گفته می‌شود شما صنفی عمل می‌کنید. جالب است که تمام مدیران وزارت بهداشت پزشک هستند و برای منافع پزشکان کار می‌کنند، اما وقتی ما حرف می‌زنیم می‌گویند صنفی است. من می‌خواهم که این رویکرد عوض شود و خواهشم از شخص وزیر رفاه و شخص وزیر بهداشت این است که اجازه دهید ما از تمام پتانسیل سلامت کشور استفاده کنیم و مردم را بهره‌مند کنیم.

در تدوین پکیج پزشک خانواده روستایی مامایی حضور نداشته و ما خبردار نشدیم که چه اتفاقی افتاد که نسخه ۱۵ به وجود آمد و به همین علت بی‌عدالتی به وجود آمده را نتوانستیم نقد کنیم. در پزشک خانواده شهری ما حضور داریم، اما نظراتمان بلوکه می‌شود؛ زیرا نماینده‌های بیمه به خصوص در تأمین اجتماعی مقاومت دارند و جالب است که نماینده درمان غیرمستقیم تأمین اجتماعی بسیار شفاف به من گفت که ما حاضریم تمام مادران باردار را به متخصص ارجاع دهیم و هزینه‌ها بالا برود، اما با ماما قرارداد نمی‌بندیم. یا تعرفه زایمان را برای پزشک متخصی را افزایش می‌دهیم، ولی سیاست ما خرید خدمت از ماما نیست. معنای این حرف چیست؟، معنای آن جز عناد هیچ چیز دیگری نیست.

اگر بخواهیم هزینه‌ها را کاهش دهیم، علمی نگاه کنیم و به NHS انگلستان یا به نظام پزشک خانواده سوئد نگاه کنیم، مامایی نباید با خدمات پزشک عمومی یا متخصص خلط مبحث داشته باشد. خدمات سلامت باروری باید تعریف شده و مشخص باشد و به طور مستقل ارائه شود و رئیس تیم می‌تواند پزشک عمومی باشد. خدمات و پکیجی که زنان، مادر باردار و دختران از ماما دریافت می‌کنند، بسیار مهم است و حتماً باید بر اساس خدماتی که ارائه می‌دهند حقوق دریافت کنند و به استقلال حرفه‌ای آنها احترام گذاشته شود. اکنون ماماها عضو سازمان نظام پزشکی هستند، سازمان نظام پزشکی هم نتوانسته با سازمان‌های بیمه کنار بیاید، زیرا سازمان نظام پزشکی هم به عنوان کسی که ماماها عضو آن هستند با وزارت رفاه مکاتبه می‌کند و جلسات متعدد دارند و ضروت عقد قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر با ماما و استقلال ماما در تیم پزشک خانواده را یادآوری و گوشزد می‌کنند، اما متأسفانه همچنان شاهد این مقاومت غیرکارشناسی هستیم.

-    تا به حال انجمن مامایی چه فعالیت‌هایی برای ایجاد این تغییرات صورت داده و آیا توانسته تأثیری در ترویج زایمان طبیعی داشته باشد؟
تلاش‌های انجمن را نمی‌توانیم در سال‌های اخیر در اعلام مواضع و اعلام عوارض سزارین به مردم نادیده بگیریم. جامعه مامایی این آگاهی را با برگزاری کلاس‌ها و نیز برنامه‌ای که با رسانه‌ها داشت برای مردم ایجاد کرد و اکنون نیز مردم را آماده کرده است و خانواده‌ها؛ به‌خصوص اقشار تحصیل‌کرده، متقاضی بهره‌مندی از زایمان طبیعی هستند، اما نظام سلامت ما هنوز عقب است و در تیم پزشک خانواده کند و غیراستاندارد عمل می‌کند و در بخش درمان نیز در ابتدای راه تحول است؛ وگرنه انجمن رسالت خود را به انجام رسانده است.

ما همکاری زیادی با اداره سلامت مادران داشته و با تمام واحدهای فنی مرتبط وزارت بهداشت در تدوین پروتکل‌های سلامت و زایمان طبیعی مرتبط بودیم و الان نیز در سیاست‌گذاری‌ها تا جایی که از انجمن درخواست شود، کمک می‌کنیم و هر جا که صدایمان به جایی نرسیده است، مجبوریم از رسانه‌ها استفاده کنیم و نقش رسانه‌ها در کمک به انجمن مامایی را نباید نادیده گرفت.

ما از سال ۲۰۰۰ در فضای مجازی و اینترنت آگاهی‌بخشی را دنبال کردیم و همین آگاهی‌بخشی و بعد ارائه خدمات درست به مادرها، باعث شده است که هم نظام سلامت ما بیشتر به پتانسیل و قابلیت‌های این حرفه پی برده و هم مردم میل بیشتری به زایمان طبیعی و فیزیولوژیک داشته باشند. مراجعه به ماما بیشتر شده و امیداریم روزی برسد که هر خانواده‌ای یک مامای خانواده داشته باشد و تمام مسائل سلامتی از مشکلات دوران بلوغ دختران، مشاوره‌های قبل از ازدواج، مشاوره‌های قبل از بارداری، مراقبت‌های بارداری، پس از زایمان و یائسگی را از ماما دریافت کنند.

نکته دیگر اینکه در هر تصمیمی که برای جوانان درباره ازدواج چه قبل از ازدواج و حین ازدواج وجود دارد، باید مسائل فیزیولوژیک بدن یک جوان را هم در نظر بگیریم .وهیچ مشاوره‌ای بدون درنظر گرفتن این موارد جوابگو نیست. مشاوره صرف روانشناسی قبل از ازدواج غلط است. بیشترین عاملی که در موفقیت ازدواج نقش دارد، تسلط زوجین بر فیزیولوژی بدن و روابط جنسی زن و شوهر است. زوج‌هایی که به فیزیولوژی بدن یکدیگر آگاه نباشند، موفق به حل مشکلات زناشویی و تعامل فیزیکی و ارتباطی نمی‌شوند. بنابراین از وزارت ورزش و جوانان تقاضا دارم در مشاوره‌های قبل از ازدواج حتماً از رشته مامایی استفاده شود. اکنون این مشاوره‌ها ارائه می‌شود و با وزارت ورزش و جوانان مکاتبه صورت گرفته است تا بسته‌‌های مشاوره قبل از ازدواج را در بعد فیزیولوژی به ماما بسپاریم و در بعد روانشناسی به روانشناس. اکنون در مراکز مشاوره و خدمات مامایی این مشاوره‌ها ارائه می‌شود، اما دوست داریم این مشاوره‌ها جامع باشد تا روابط زناشویی، شناخت فیزیولوژی بدن زن و مرد نسبت به هم به‌صورت ویژه دیده شود و جامعه مامایی به راحتی می‌تواند این کار را انجام دهد و دوست داریم در برنامه‌هایی که به صورت جزیره‌ای عمل می‌شود، این جزیره‌ها به هم وصل شوند و به کار تیمی احترام بگذاریم و در مشاوره قبل از ازدواج؛ هم ماما و هم روانشناس هر دو حضور داشته باشند.

-    اقدامات دیگر انجمن مامایی برای ترویج زایمان طبیعی شامل چه اقداماتی است و در آینده چه برنامه‌هایی را دنبال خواهد کرد؟
طراحی کلاس‌ها یکی از اقدامات انجمن مامایی است که اجرا می‌شود و بسیار هم مؤثر بوده است. کسب مهارت استفاده از زایمان بی‌درد غیردارویی که ماماها را در زمینه کنترل درد و کاهش درد زایمان به روش غیردارویی آموزش می‌دهد؛ مانند روش زایمان در آب، ماساژدرمانی و ورزش‌های دوران بارداری.

بحث دیگر همکاری با سازمان صداوسیماست که برنامه‌ای به نام مجله بارداری روزهای پنجشنبه به کمک انجمن اجرا می‌شود و اطلاعات کافی درباره بارداری، زایمان و پدیده تولد در اختیار خانواده‌ها قرار می‌دهد و این موارد کمک‌کننده بوده است. ما جزو معدود کشورهایی هستیم که تعداد ماما به اندازه کافی داریم و در سراسر کشور در تیم پزشک خانواده و مراکز بهداشتی تمام کارهایی که برای توانمندسازی زنان و نقش مادری و همسری لازم است را ارائه می‌دهند.و جالب است که رئیس انجمن یعنی بنده تنها مامای دارای کرسی مشورتی در کنفدراسیون بین‌الملی خانواده هستم که هشت سال است به‌عنوان نایب‌رئیس در سطح جهانی نیز برای سلامت زنان و مادران فعالیت می‌کنم.

-    فکر می‌کنید دولت و وزارت بهداشت به طور اختصاصی علاوه بر توجه به مامایی، بایستی چه اقداماتی برای ترویج زایمان طبیعی انجام دهند؟
به نظر من مهم‌ترین آن سپردن امر زایمان به گروه مامایی است؛ یعنی اگر به این باور برسند که این گروه مامایی است که می‌تواند این کار را انجام دهد، از همه بهتر است و نیز باید بیمه‌ها رویکرد خود را بهبود بخشند و با احترام به انتخاب بیمه‌شدگان و تحول در نظام بیمه‌ای؛ چه در پزشک خانواده و چه در دفاتر کار خصوصی، چتر پوشش خود را به سمت عقد قرارداد با ماماها ببرند و اگر این دو مشکل حل شود، مسلماً زایمان طبیعی بیشتر خواهد شد و سالانه میلیون‌ها دلار در صندوق‌های بیمه و بودجه وزارت بهداشت صرفه‌جویی خواهد شد.

دومین نکته این است که شکل و شمایل اتاق‌های زایمان را باید طبیعی‌تر کنیم، تعداد نیروهای انسانی را افزایش دهیم و دخترانمان را از دوران جوانی برای نقش مادری و همسری آماده کنیم. به همین علت من به وزارت آموزش‌وپرورش پیشنهاد دادم که در مراکز دبیرستانی از ماما به‌عنوان مربی بهداشت استفاده کنند و با توجه به نیروی کافی ماما می‌توانیم به ازای هر چند دبیرستان یک ماما برای بهداشت مدارس در مدارس دخترانه داشته باشیم و دختران را برای ایفای نقش همسری آماده کنند و آنها را توانمند سازند تا از نوجوانی بدانند که بدنشان برای مادر شدن آماده می‌شود و این مادر شدن یک نیاز و پروسه طبیعی است و نیاز به اتاق و تیغ جراحی ندارد و تنها حمایت و مراقبت درست و کم‌خطر کردن زایمان مهم است و چه خوب است که حتی در کتاب‌هایی که درباره سلامت و تولد صحبت می‌کنیم گوش‌زد کنیم که شما توسط ماما به دنیا آمدید یا ماما کودک شما را به دنیا خواهد آورد.

باید اجازه دهیم بچه‌هایمان طبیعی به دنیا بیایند، به پدیده خلقت و آفریدگار احترام بگذاریم که مقدر کرده بچه باید از کانال زایمان عبور کند. اگر این کارها را انجام دهیم و حرفه‌ای را که در تمام دنیا عامل زایمان طبیعی و مسئول مراقبت‌های دوران بارداری است را ارج بگذاریم و بیشتر توجه کنیم و اجازه دهیم خودشان برنامه‌ریزی کنند و در سیاست‌گذاری‌ها نقش داشته باشند، مسلماً نقش وزارت بهداشت به خوبی ایفا خواهد شد. اکنون مواردی که به وزارت بهداشت توصیه می‌کنیم این است که از کارشناسان مامایی و نظر صاحب‌نظران مامایی استفاده کنند، در شورای سیاست‌گذای سلامت و نیز در تیم تدوین‌کننده برنامه‌های بهداشتی و سلامتی در بخش سلامت زنان، مادران و نوزادان این نظرات را لحاظ کنند و همچنین از ماماها در مدیریت مراکز استفاده شود و اجازه دهند ما خدمات مامایی را در اختیار تمام مردم کشور قرار دهیم.

-    از صحبت‌ها شما اینگونه برداشت می‌شود که آنقدری که نقش ساختارهای زیربنایی در کاهش آمار زایمان طبیعی تأثیر داشته است، نقش تبلیغات منفی درباره زایمان طبیعی مانند درد بیش از حد زایمان طبیعی نقش نداشته است.
درست متوجه شدید. ساختار ما در سال‌های اخیر بسیار بیمار بوده است؛ به‌خصوص در ۱۰ الی ۱۲ سال گذشته که با برنامه‌های من‌درآوردی زایمان را تبدیل به بیماری کردند. مثلاً در برخی بیمارستان‌ها که نام فوق تخصصی را یدک می‌کشند، می‌گویند باید تمام زایمان‌ها توسط پزشک انجام شود. چه کسی گفته که زایمان یک عمل فوق تخصصی است؟؛ زایمان یک پدیده فیزیولوژیک است و علم مامایی با آن ارتباط دارد و نه هیچ علم دیگری. فوق تخصص‌ها باید به کارهای تخصصی مانند ناباروری، سرطان‌ها، بیماری‌های بدخیم و خوش‌خیم دستگاه تناسلی و زایمان‌های مشکل بپردازند.

زایمان‌های مشکل باید خدمات و تعرفه درست بگیرند. حیف است متخصصان را سرگرم زایمان کنیم؛ زیرا متخصصان به نسبت مهارتی که دارند باید تعرفه واقعی برای خدمات آنها تعریف شود و نکته دیگر اینکه مسائل قانونی هم نقش زیادی داشته است. متأسفانه در پزشکی قانونی و در دادسراهای جرائم پزشکی کارشناسی پرونده‌های ما بسیار سلیقه‌ای است و به مستندات نگاه نمی‌کنند و این سلیقه‌ای عمل کردن باعث شده ترس از مسائل قانونی متخصص را به سمت سزارین سوق دهد و ماما خود را از انجام زایمان طبیعی کنار بکشد.

باید در کنار طرح تحول حتماً شیوه رسیدگی به پرونده‌های زایمان را اصلاح کنیم. گاهی ممکن است نوزاد بمیرد یا مادری دچار عارضه شود، اگر این عارضه عمدی نبوده باشد، نباید کسی را محکوم کنیم، متأسفانه اکنون در هر عارضه‌ای که اجتناب‌ناپذیر است پزشک یا ماما محکوم می‌شود و دیه‌های سرسام‌آور گرفته می‌شود؛ زیرا قاضی گاهی اوقات نمی‌داند برخی از عوامل جزو طبیعت زایمان است. به طور مثال در دنیا بدون دلیل یک در هزار نوزاد در هنگام تولد می‌میرند و هیچ دلیل هم ندارد. اینجا کسی مقصر نیست یا جنین ناهنجاری مادرزادی پیدا می‌کند و فوت می‌کند یا مشکل مغزی دارد که به زایمان ربط می‌دهند. این مسائل باید حل شود. در سزارین نیز مادر ممکن است به صورت اورژانسی سزارین شود و عوارضی برای او پیش آید که اجتناب‌ناپذیر است، اما پزشک را محکوم می‌کنند و همه این موارد آمار سزارین را بیشتر کرده است.

-    و به عنوان سوال آخر؛ وضعیت مامایی کشور را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
از نظر آموزش مامایی در سطح بسیار بالایی قرار داریم و به جرأت می‌توان گفت باسوادترین ماماهای دنیا را داریم، ولی از نظر ساختار در بخش آموزش مشکلاتی داریم و متأسفانه علی‌رغم وجود نیروی فارغ‌التحصیل، کمبود نیرو داریم که باید اصلاح شود.

استقلال عمل مامایی از نظر ساختاری در سال‌های اخیر بدون هیچ دلیلی دچار مشکل شده است. مامایی رشته‌ای است که از سال ۱۳۳۴ مشمول قانون پروانه‌ها بوده است و از سال ۱۳۲۵ به صورت مستقل شناسایی شده و کار کرده است و می‌خواهیم اکنون نیز منطبق با شرح وظایف مصوب وزارت بهداشت و شورای‌عالی نظام پزشکی و در همان حیطه کار کنیم، اما الان همان را هم محدود می‌کنند و نمی‌گذارند ما کار خود را انجام دهیم.

منبع: مهرخانه

۲۵
شهریور ۱۳۹۳
مادربانو
دسته‌ها مصاحبه
دیدگاه‌ها بدون دیدگاه

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>