تازه ترین نکات در مورد رشد جنین ، شیرمادر و تغذیه نوزادان نارس

تازه ترین نکات  در مورد رشد جنین ، شیرمادر و تغذیه نوزادان نارس دکتر ناهید عزالدین زنجانی متخصص کودکان مدیرعامل انجمن ترویج تغذیه با شیرمادر منتشر شده در فصلنامه شیرمادر شماره ۵۳و ۵۴- بهار و تابستان ۹۲ •    مایع آمنیوتیک (مایعی که جنین در آن شناور است )حاوی اسیدهای آمینه ، پروتئین ، ویتامین ها […]

تازه ترین نکات  در مورد رشد جنین ، شیرمادر و تغذیه نوزادان نارس
دکتر ناهید عزالدین زنجانی
متخصص کودکان
مدیرعامل انجمن ترویج تغذیه با شیرمادر

منتشر شده در فصلنامه شیرمادر شماره ۵۳و ۵۴- بهار و تابستان ۹۲

•    مایع آمنیوتیک (مایعی که جنین در آن شناور است )حاوی اسیدهای آمینه ، پروتئین ، ویتامین ها ، املاح ، هورمون ها و فاکتور رشد است . گرچه غلظت این مواد خیلی کمتر از مقادیر آن در شیرمادر است .
•    جنین روزانه حجم زیادی از مایع آمنیوتیک را بلع می کند ( تا ۱ لیتر در روز در اواخر دوران جنینی یعنی بیش از آن چه که در ماه های بعد از تولد ، شیر دریافت می کند ) این امر اثر بسیار چشمگیری ، هم بر رشد و تکامل جنین و هم بر رشد و تکامل  روده او دارد .

•    مطالعات انجام شده در حیوانات و مشاهدات محدود انسانی نشان می دهد که حدود ۱۵%  رشد جنین به دلیل بلع        مایع آمنیوتیک است .
•    شیرمادرانی که نوزاد نارس به دنیا می آورند پروتئین ، چربی ، اسیدهای امینه آزاد و سدیم بالاتری نسبت به شیرمادرانی که نوزاد رسیده به دنیا می آورند دارد ولی در طی چند هفته اول زندگی سطح این مواد کاهش می یابد .
•    املاح موجود در شیر این مادران از جمله ریز مغذی ها مساوی است به جز موارد زیر :
کلسیوم آن خیلی کمتر است و به نظر نمی رسد که با گذشت زمان افزایش پیدا کند در حالی که مس و روی هر دو ( در شیر نارس نسبت به شیر ترم ) در سطح بالاتری هستند که به مرور زمان کاهش می یابند .
•    کربوهیدرات غالب در شیر انسان لاکتوز است . این دی ساکارید مهم ترین منبع انرژی است . مقدار آن در آغوز  نسبت به شیر رسیده ، کمتر است و به مرور افزایش می یابد . لاکتوز شیرمادرانی که نوزاد نارس به دنیا می آورند به طور چشمگیری بالاتر است .
•    لپتین توسط غدد پستان تولید و در شیر ترشح می شود و احتمال دارد که در رشد پس از تولد نوزاد نقش داشته باشد  به نظر نمی رسد که مقدار لپتین در شیر نارس و ترم فرقی داشته باشد .
•    فعالیت لیپاز محرک املاح صفراوی در شیر نارس و ترم یکسان ولی فعالیت لیپوپروتئین لیپاز در شیر ترم بیشتر است .
•    دپارتمان breastfeeding آکادمی طب کودکان امریکا در بیانیه جدید خود می گوید : همه نوزادان پرترم (نارس) باید شیرمادر خود را دریافت کنند و اگر مادری شیر کافی نداشته باشد شیرهای اهدایی سایر مادران که   پاستوریزه شده باشد بر فرمولای پرترم ارجحیت دارد .
•    اساس توصیه فوق بر تحقیقاتی است که نشان می دهد (عفونت های  دوره نوزادی و ضایعات چشمی و روده ای ) وکمتر بستری شدن شیرخوار در بیمارستان در سال اول زندگی و تکامل بهتر سیستم عصبی او از نتایج تغذیه نوزاد نارس با شیرمادر خودش می باشد. به علاوه این شیرخواران وقتی به دوره نوجوانی رسیده انددر مقایسه با شیرخوارانی که با فرمولا تغذیه شده بودند به میزان کمتری به سندروم متابولیک مبتلا شده . پرفشاری خون و سطح LDL در آن ها کمتر و میزان مقاومت به انسولین و لپتین نیز در آن ها کمتر بوده است . در میان این فواید شاید بیشترین اثر حفاظتی مربوط به کاهش مشکلات خطیر گوارشی باشد .
•    مکانیسم حفاظت شیر مادر در مقابل NEC چند جانبه بوده و مربوط به  وجود موادی چون SIgA ، لاکتوفرین ، لایزوزیم ،   لیپاز محرک املاح صفراوی ، فاکتورهای رشد و اولیگوسکاریدها( HMOS) است .
•    برای این که نوزاد نارس به مقدار کافی شیر دریافت کند باید مادر را  آموزش داد و تشویق نمود تا هرچه زودتر پس از زایمان ، شیرش را بدوشد .
•    مادرانی که نوزادانشان در NICU بستری هستند باید تشویق شوند که شیرشان را ظرف ۶ تا ۱۲ ساعت بعد از زایمان  با پمپ الکتریکی بدوشند و ۸ تا ۱۲ بار در ۲۴ ساعت این کا را تکرار کنند و مطمئن شوند که در هر بار دوشیدن ،پستانشان کاملا” تخلیه شده است . این مداخله ، احتمال دریافت کافی شیرمادر را به نوزادی که نارس بدنیا آمده به طور چشمگیری افزایشمی دهد .
• مادرانی که نوزاد نارس به دنیا می آورند اکثرا” با کاهش ترشح شیرشان روبرو هستند و از این که فقط چند قطره شیر از پستانشان خارج می شود نگران و ناامید می شوند . هرچه مادر افسرده تر باشد تولید شیر هم کاهش بیشتری خواهد داشت . اطمینان خاطر دادن و تشویق کردن مادرانی که نوزاد نارس بدنیا می آورند بسیار ضروری و بهترین مداخله  برای افزایش شیر این مادران افزایش تماس پوست با پوست مادر و نوزاد ، کاهش استرس ، توجه به برنامه غذایی مناسب  و خواب و استراحت مادر و تنظیم یک برنامه زمان بندی شده برای دوشیدن شیر و در نهایت اگر اقدامات فوق موثر نبود استفاده از برخی داروهاست . کمک های زود و به موقع یک پرستار آموزش دیده یا مشاور شیردهی در برقراری شیر و دوشیدن موثر شیر می تواند بسیار مفید و کارآباشد و هر چه دفعات دوشیدن شیر با پمپ بیشتر و زمان برقراری تماس پوست با پوست مادر و نوزاد طولانی تر باشد شیر بیشتری هم تولید و ترشح خواهد شد .
•    والدین باید در مورد برچسب زدن به ظرف شیر دوشیده شده ، نحوه ذخیره کردن آن و انتقال این شیر به NICU آموزش ببینند .
•    مطالعات اخیر نشان داده است شیر تازه دوشیده شده مادر در یخچال ۴ درجه سانتی گراد  به مدت  ۹۶ ساعت یعنی ۴ روز تازه می ماند و مانند سابق که بعد از ۲۴ یا ۷۲ ساعت آن را دور می ریختند نباید دور ریخته شود .
•    فریز کردن و سپس ذوب کردن شیرمادر ممکن است گلبول های چربی شیر را پاره کند و سبب شود که چربی در سطح شیر جمع شود . به همین جهت در مواردی که نوزاد به صورت مستمر( قطره قطره) تغذیه می شود بهتر است سرنگ تقریبا” به صورت افقی قرار گیرد .
•    ترکیب تغذیه ای شیر پیشین و پسین کاملا” شناخته شده است . شیر پسین یا Hind Milk مادری که نوزاد نارس به دنیا آورده غنی از پروتئین ، اسیدهای چرب ، انرژی و ویتامین های محلول در چربی بیشتر نسبت به شیر پیشین است .
•    اگر نوزاد نارس با شیر پسین مادرش تغذیه شود افزایش وزن بیشتری خواهد  داشت .
•    شیر پسین چون غلظت بالایی دارد ممکن است با پمپ الکتریکی به سختی دوشیده شود لذا ثابت شده که توام کردن دوشیدن با دست و دوشیدن با پمپ الکتریکی، هم تولید شیر و هم محتوای چربی آن را بیشتر می کند .
•    با خوراندن شیر پسین به نوزاد نارس نه تنها دریافت کالری افزایش می یابد که دریافت اسیدهای چرب بلند زنجیره و در نتیجه جذب ویتامین های محلول در چربی نیز افزایش می یابد .

# غنی کننده های شیرمادر برای نوزادان نارس :
•    چون نوزاد نارس مانند نوزاد رسیده نتوانسته در سه ماهه سوم دوره جنینی از طریق جفت نیازهای تغذیه ای خود را تامین نماید و از طرف دیگر نمی تواند حجم بیشتری از مایعات را تحمل کند لذا شیرمادر را برای نوزادان نارس کمتر از ۱۵۰۰ گرم غنی می کردند . این غنی کننده ها اول به صورت پودر و از شیرگاو تهیه می شدند و حاوی پروتئین ، کلسیوم ، فسفر و ویتامین D بودند .
گرچه ثابت شده که غنی کردن شیرمادر منجر به افزایش وزن ، قد و دورسر نوزاد نارس می شود ولی نقش آن در تکامل سیستم عصبی ناشناخته بوده و مضراتی نیز داشته است (از جمله افزایش اسیدوز متابولیک و افزایش چشمگیر در Oxidative Stress ).
•    از طرف دیگر آلودگی های میکروبی پودر های شیر خشک مخصوص نوزادان نارس و ارتباط آن با سپسیس نیز کاملا” شناخته شده است که می توان از مرگ و میر ناشی از آلودگی با آنتروباکترساکازاکی نام برد .
•    به دلایل فوق امروزه  در اکثر موارد در NICU ها از پودر های غنی کننده شیرمادر استفاده نمی کنند و بیشتر غنی کننده های مایع مورد استفاده قرار می گیرد . متاسفانه یک ایراد این انواع نیز آن است که به دلیل حجمی که دارند جانشین مقدار دریافتی شیرمادر می شوند و نوزاد حجم کمتری از شیرمادرش را دریافت می کند . این غنی کنندهای مایع نیز از شیرگاو تهیه می شوند و ۱۷ تا ۵۰% حجم آن ها نیز از فرمولا ( شیر خشک )  تشکیل شده است .
•    امروزه در اکثر نقاط جهان برنامه هایی در دست اجراست تا غنی کننده های شیرمادر را از شیرمادران تهیه کنند .
# استفاده از شیرهای اهدایی برای نوزادان نارس :
•    اکثر اهدا کنندگان شیر ، مادرانی هستند که نوزاد رسیده داشته و آن ها را از شیر گرفته اند اما شیرشان را می دوشند  و اهدا می کنند ، شیر این مادران در مقایسه با شیر چند هفته اول مادری که نوزاد نارس بدنیا آورده  پروتئین و چربی کمتری داشته و بسیاری از مولکول های لازم را  نیزکم دارد.
•    پاستوریزه کردن شیرهای اهدایی سایر مادران شیرده ، درکاهش خطر انتقال HIV_CMV_ هپاتیت B و هپاتیت C بسیار موثر است . پاستوریزه کردن شیر ، گرچه میزان انتقال عفونت را کاهش می دهد ولی بر محتوای شیر تاثیر می گذارد .

پاستوریزه کردن شیرمادر به چند طریق است :
۱_ روش Holder pastorisation  یعنی حرارت ۵/۶۲ درجه به مدت ۳۰ دقیقه .
این متد سبب کاهش چشمگیر SIgA لاکتوفرین ، لایزوزیم ، فاکتور رشد شبه انسولین ( Insulin Like Crowth factor) _ فاکتور رشد هپاتوسیت ، ویتامین های محلول در آب ، لیپاز محرک املاح صفراوی ، لیپوپروتئین لیپاز و فعالیت آنتی اکسیدان ها می شود ولی مقدار اولیگوساکاریدها ، اسیدهای چرب غیر اشباع بلند زنجیره ، گانگلیوزیدها ، لاکتوز ، ویتامین های محلول در چربی و فاکتور رشد اپیدرمال ، تغییری نمی کنند و بر عکس برخی اسیدهای چرب اشباع شده با زنجیره متوسط ( MCT) افزیش می یابد . همچنین برخی سایتوکین ها مانند (TNF) Tumor Necrosis factor_ a گاما اینترفرون ، اینترلوکین  بتا ۱ و اینترلوکین ۱۰ کاهش یافته ولی اینترلوکین ۸ افزایش می یابد .
۲_ روش پاستوریزاسیون با حرارت بالا و زمان کوتاه _ یعنی حرارت دادن شیرمادر در ۵/۷۲ تا ۷۵ درجه سانتی گراد به مدت ۱۵ تا ۱۶ ثانیه .
در این روش باکتری ها و بسیاری از ویروس ها از بین می روند . از بین رفتن پروتئین ها  بسیار اندک است . لیپاز محرک املاح صفراوی ، لاکتوفرین و برخی ایمونوگلوبولین ها باقی می مانند . کاهش فعالیت  آنتی اکسیدان ها کمتر ولی از بین رفتن فعالیت ضد میکروبی بیشتر می شود .
۳_ Flash Heat Treatment
این روش بیشتر در مناطق فقیرنشین که دسترسی به سایر روش ها امکان پذیر نیست انجام می شود یعنی حرارت دادن شیر در ۵۶ درجه سانتی گراد به مدت ۶ دقیقه و ۱۵ ثانیه .
در این روش فعالیت ضد میکروبی بر علیه E-coli و استاف ارئوس مختل نمی شود ولی به طور مشخصی فعالیت ضد میکروبی لیزویم کاهش می یابد .

# شیر افزاها :
•    دومپریدون در افزایش تولید شیر بسیار موثر است . متوکلوپرامید نیز مانند یک شیر افزا ( گالاکتوگگ ) اثر می کند .
•    شیرافزاهای گیاهی نیز موثرند و بیشتر مادران از آن ها استفاده می کنند . از جمله شنبلیله ( Fenugreek ) که ظرف ۲۴ تا ۷۲ ساعت در اکثر مادران شیر را زیاد  کرده است . در یک مطالعه که مادران از کپسول شنبلیله استفاده کرده بودند تفاوتی در مقدار شیرشان نسبت به گروه  شاهد مشاهده نشد ولی در مطالعه  دوم که  مادران از چای همراه با قطره ای که حاوی شنبلیله ،  رازیانه ، برگ تمشک و goatstrue بود استفاده کرده بودند نسبت به آن ها که فقط چای معمولی نوشیده بودند شیرشان تقریبا” دو برابر شده بود . شنبلیله چون از خانواده نخود ( Peas) است مادرانی که به Chick peas یا باقلای سویا و یا بادام زمینی حساسیت دارند نباید از این نوشیدنی گیاهی استفاده کنند .

به طور خلاصه :
۱)    بهترین شیر برای تغذیه یک نوزاد نارس شیرمادر خودش است .
۲)    کاملا” روشن است که شیرمادر یک نوزاد نارس نسبت به شیر اهدایی سایر مادران چه از نظر ترکیب و چه از این نظر که نیاز به پاستوریزه کردن ندارد ارجح است .
۳)    در مادرانی که نوزاد نارس بدنیا می آورند اگر برای شروع ، برقراری و ادامه تولید شیر آنان تلاش شود بیشتر مفید خواهد بود تا این که از شیرهای اهدایی پاستوریزه شده استفاده شود .
۴)    غنی کردن شیرمادر نقش چشمگیری در بهبود رشد نوزادان نارس داشته است .
۵)    اقدامات لازم جهت بهبود پروتوکل های پاستوریزاسیون شیرهای اهدایی و مطالعات گسترده تر درمورد شیرافزاها ممکن است برای تغذیه این گروه آسیب پذیر بسیار ارزشمند باشد .

Refrence: Pediatric  clinics of North  America  ۲۰۱۳

 

منبع: سایت ترویج تغذیه با شیر مادر

۱۳
دی ۱۳۹۲
مادربانو
دسته‌ها مطالب خواندنی
دیدگاه‌ها بدون دیدگاه

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>